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更新日 2020.5.28

ケアプランとは?|自分でも作れる?ケアマネージャーと関係ある?

今回はケアプランに関する内容になります。

ケアプランはみなさんが介護のサービスを受けようとなった時に、一番最初に立てる介護計画のことです。

この専門家は一般的にはケアマネージャーと言われており、様々な仕事があります。

結論から言うと、自分でもケアプランは作れますが、ケアマネージャーを利用した方が良いでしょう。

以下からその解説を始めます。

介護をするうえでとても大切!ケアプランを作ってもらおう

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これから介護保険制度を利用しようと思うときには、介護認定をまずは受けます

その認定を元にして何が必要なのかをケアマネジャーが探っていくわけです。

その中で主治医に確認をしたりあるいは家族から何に困っているのかを聞いたりもします。

本人の主張や意見さらに困りごとなども欠かさずに聞くことが大事です。

ケアプランは介護サービス計画といい、在宅の場合は居宅介護計画として施設の場合は施設介護計画として作成をします。

主に作成をするのは介護支援専門員ですが例外として社会福祉士などが作成するケースもあります

要支援認定などの場合は介護予防計画の作成になりますが、この場合などに社会福祉士が関与したりするわけです。

介護サービス計画特に在宅系のケアプランでは、しなければならないことが盛りだくさんあります。

それだけこの仕事が重要視されていることの証左でもありますが、ケアマネジャーの責任は重大です。

必要なサービスが盛り込まれていない計画では、利用者及びその家族のQOL向上には繋がりません。

このことをアセスメントと呼びますが、この作業を通じて何に困っているのかを明確にしていきます。

また主治医や行政からもたらされる情報によって必要なサービスを位置付けていくものです。

そのサービスを提供する事業者については利用者が決めるべきものです。

ケアマネジャーから押しつけるものではありませんので、注意を要します。

その後サービスの提供を行う前に事業所の担当者を一堂に集めてサービス担当者会議を開催します。

これは介護計画に位置付けたサービスすべての各担当者です。

ここで必要な情報を共有していき、実際のサービス提供で困らないようにすることが目的となります。

また各サービス担当者からそれぞれの事業について、サービス提供に当たっての不安などが伝えられることもあります。

サービス担当者会議が終わったらその後利用者及びその家族に介護計画の原案を交付して、その内容を説明していきます。

内容に同意が得られたら書面で同意を得るようになっています。

その後はその計画を元にしてサービス開始となるわけです。

サービス開始後も介護支援専門員などは毎月少なくとも1回は利用者の自宅を訪問し、利用者及びその家族に面談をすることが義務付けられています。

施設系サービスは在宅と比べてそこまで厳しくはないですが、計画があってこそのサービス提供であることに変わりは無く、必要に応じて計画を見直すことは欠かせません

利用料などの説明も在宅系サービスと同様にしっかりと行っていきます。

特に在宅にしても施設にしても介護報酬の変更がなされたときには、毎月の利用料そのものが変わりますから、利用者とその家族に丁寧に説明を行う義務が生じます。

金額の変更で特に負担が増す場合は、その説明責任は重いです。

特に在宅系サービスからの利用で施設系のサービスを使う場合があります。

ショートステイなどがその代表例ですが、ショートステイの場合は中長期にわたって利用を続けるときには、事業所側で計画の作成が必要になります。

短期の場合は義務付けられてはいませんが、在宅の計画に則って対応をすることが必要です。

POINT

✔介護認定や本人の主張、周りの意見を元に作られるのがケアプラン

✔在宅系のケアプラン作成ではやることがたくさんある

✔施設系のサービスでも施設説明責任なども重さはもちろんある

ケアプランを作る「ケアマネージャー」の役割とは?

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ケアマネジャーは、介護を必要とする人が介護保険サービスを受けられるように手助けする上で、ケアプランの作成やサービス事業者と連携をとり調整を行う、介護保険に関するプロです(介護支援専門員)。

国から認められた国家資格です。

介護保険制度は、要介護者等に、ケアマネジャーが中心となってケアマネジメントが行われることになっています。

個々の要介護者等の解決すべき課題や状態に応じて「利用者本位の介護サービス」が効果的に提供されるよう調整を行うことです。

介護保険制度を使って利用するには、各自治体に要介護認定申請書を提出する必要があります。

介護の必要性や介護が必要な度合いを示す要介護認定を受ける必要があります。

申請するのに、申請する本人にかわって、ケアマネジャーが申請書の作成と提出をすることもできます

ケアマネジャーは、市町村の委託を受けて高齢者の方の精神的部分や身体の状態を把握する調査を受託する場合もあります。

要介護認定申請を行なった高齢者の自宅を訪問し、心身状態や家庭環境を調査します。

要介護度をきめる重要な調査になります。

介護保険サービスを利用する方がどのようなサービスを利用したいのかなどの要望を把握します

ケアプランの作成には、サービスを受ける方が抱える問題点を明確にしてなるべく、自分自身で日常生活を送れるように手助けする上で問題点を解決する課題分析が必要になります。

利用者がどんなサービスを受けたいのかも大事なことですが、目標を達成するためにどのようなサービスを利用したほうがいいのかなどを把握し提案もします。

その為に、利用者の現状を観察して分析する能力が必要になります。

たくさんある中から、高齢者の方が自分自身に合った事業者を見つけるのはとても大変です。

そんな時に、高齢者の希望に合わせてさまざまな事業所の情報を提供します。

自宅で暮らす利用者のお宅に訪問して、身体介護や生活援助の希望であれば、訪問介護の事業所の情報を提供します。

デーサービスなどの日帰りで施設を利用し、食事や入浴などの手助けを希望する方には通所介護の事業所の情報を提供します。

また、高齢者の方の要望や言いづらい意見を事業所に伝えます。

逆に事業所の要望等も高齢者の方に伝えることもします。

そのようにして、利用者である高齢者とサービス事業所の調整役をします。

保険制度は、要介護に応じて給付金の限度額がことなります。

介護サービスを利用するには、その利用限度額までは、利用者は定率負担となります。

しかし、限度額を超えてサービスを利用するには、超えた額を全額自己負担する必要があります。

介護保険サービスを利用すると発生する介護給付費の管理も、ケアマネジャーの大事な仕事です。

そのため、要介護高齢者の一人一人にたいして、支給限度額を確認し、毎月の利用料金費負担額を計算し給付の管理をします

また、利用者の方一人一人に毎月1回サービス提供票とサービス利用票など作成します。

これは、介護サービスを提供した事業者に対して支払われる給付金の証拠となりますので、事業者が提出した明細と一致しなければなりません。

POINT

✔高齢者の方の精神的部分や身体の状態を把握するため、要介護認定の認定調査を行う

✔利用者の気持ちを理解し、目標を達成するためのケアプランを作成する

✔介護保険は要介護度に応じて給付金の限度額が変わる

ケアプランは自分で作ることもできますか?

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介護サービスを行うためにはケアプランを作ることが必要となります。

これは介護保険制度において適切にサービスを利用しその対価を支払うために非常に重要な計画となり、また適正な介護サービスを受けるためにも非常に重要なものとなりますが、同時にその情報を取りまとめて最適な計画を立てるのは非常に難しいことでもあります。

そのため一般的にはケアプランナーと呼ばれる専門の資格を持った人が作るのが一般的ですが、自分自身もしくは家族の人が作成することも認められています。

ただしこの際には様々な手続きを全て自分で行わなければならない上、最終的なサービスの実地における確認も自ら行わなければならなくなるため、非常に手間のかかる作業となることは十分に認識しておくことが大切です。

自分でケアプランを作る場合にはケアプランを他の人に作成してもらう場合とは異なる多くのメリットがあります。

自分の体調をもっともよく理解しているのは自分自身であるため、もっとも自分に最適な計画を立案することができるのです。

そのため最近ではケアプランナーに頼らずに自分自身で作ると言う人も非常に増えています。

ケアプランを作成する際に重要となるのはサービスの内容とその適合性ですが、他人に作成してもらう際にはその内容を自分自身で把握することができないことが多く、実際にサービスを受ける段階になって初めてその内容を把握することになるものです。

そのため場合によっては自分自身が利用したくない施設を利用しなければならなくなってしまうことも少なくありません。

自分でプランを作成する際には、事前にこれらの内容について把握をすることができるとともに、その対応についても直接確認することができると言うメリットがあります。

一般的に介護サービスはどの施設でも同じと考えている人が多いのですが、実際には施設によりそのサービス内容が異なってしまうことが多く、これが制度上同じサービスとされてしまうことも少なくありません。

そのため自らが本来受けたいサービスとは異なるものとなってしまうことが他人にプランの立案を依頼した場合には往々にして発生することになります。

自分で作成する場合にはそれぞれの具体的な内容について確認してから作成することになるためこのような心配はありません。

自分でプランを作成する場合にはそれぞれの作業の流れを的確に楽にすることができます。

保険制度においては様々な機関が連携して作業を行い処理を進めるため、実際にその内容を把握することが難しいものです。

しかし自分でプランを作成した場合にはそれぞれの機関と連携を密にし情報共有することが必要となるため、必要な情報を十分に入手することが可能となります。

さらに手続きを全て自分で行うことになることから、さまざまな制度の利用方法についても確実に把握することが可能です。

自分でケアプランを作成する事はメリットばかりではありません。

専門家が作成する内容を自分自身で行わなければならないため、専門的な知識を必要とするばかりでなく、場合によっては施設や様々な関係者との交渉も必要になる場合があり、多大な労力を必要とすることになるのです。

専門家に計画を立ててもらう場合にはその専門家が施設やサービスの申し込みを合わせて行うことになります。

多くの専門家はこれらの業者に対して強い連携を持っていることが多いため比較的スムーズに作業を進めることができますが、自分自身で申し込みを行う場合には申し込み処理が難航してしまう場合も少なくありません。

なかなか予約をとることができずに計画が思うように進まなくなってしまうこともあるので注意が必要です。

保険制度における様々な提出書類を作成するためには、書類に関する専門的な知識が必要となります。

記入方法だけでなく専門的な用語についても知識を深めておく必要があり、その内容によっては計画を受理されないことも少なくありません。

そのため自分自身でプランを作成する場合には事前に様々な知識を習得するとともに、書類の内容についても十分に確認してから提出することが重要となります。

適切な書類を作成し実行の認可を得るためには最低限の介護に関する知識が必要となるほか、保険に関する知識も必要となることを十分に理解しておくことが必要です。

専門家が作成する場合には様々な症例をもとに余裕を持って計画を立てることが一般的ですが、自分自身で作成する場合には自分の体調に対して無理な計画を立ててしまうことが少なくありません

そのため余裕を持った計画を立てることが重要となります。

POINT

✔利用する施設のサービス内容を、自分で確認することができる

✔自らが本来受けたいサービスではなくなるという可能性がない

✔書類作成方法などを知らないと申し込みが思うように進まなくなる

しっかり計画し、前向きな介護生活を送るためにできること

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ケアプランというのは、ただの計画ではなく実際にそのプランに沿って業者などに連絡をすることになるので、決まった計画通りに生活をすることになるとも言えるものです。

もちろんその日の体調や気分により中止することは可能ですが、基本的には計画通りに毎日を進めることになります。

そのため、計画の内容が利用者に合っていないと快適に毎日を過ごすことができなくなる可能性があります。

まずは利用者の立場としては、細かなことや些細なことでも、どうしたいのかという気持ちを使えなくてはいけません。

最初は言いにくいと感じたり、こんなことを言ったら恥ずかしいと思う利用者が多いようですが、計画を立てる時には利用者の希望が最も大切です。

ケアマネジャーは介護保険のプランを立てているプロで、介護保険に対する知識を十分に持っています。

そして、保険の内容だけでなく介護が必要な人にどのような援助が必要かなどの知識も持っています。

ケアマネジャーになる人は医師や看護師だけでなく介護福祉士や栄養士など様々な仕事をしている人がいます。

それぞれに専門は違いますが、ケアマネジャーとしての試験を通過する時には共通の試験や研修があります。

全ての人が、最低限の知識を持ち、必要な援助が入った計画を立てられるような技術を持っています。

そのため、利用者の視点とは違った視点で物事をとらえられるというメリットがあり、専門的な立場からアドバイスをすることもできます

介護を受ける人が希望していることが、必ずしもその人の体にとってベストな方法ではないという可能性もあります。

無理にアドバイスを聞き入れる必要はありませんが、そういった方法もあるのだと参考にすることが大切です。

ケアプランは利用者からの希望が少なかった場合には、ケアマネジャーがある程度の提案をして、それに沿って計画を立てていきます。

この時に大切なことは利用する家族は無理をしてサービスを少なくし過ぎないことです。

ほとんどの家族が介護に疲れた状況で専門家の手を借りにきています。

しかし、実際にサービスを利用する時期になると、遠慮をしたりしてサービスをもっと使いたいという希望が言えないという人が多くいます。

これは文化的に介護は家族がするべきという価値観がまだ残っており、他者の手を借りることに抵抗があるという人が多いからでしょう。

しかし、無理をし過ぎて介護をする人が倒れてしまっては大変です。

介護保険を使って介護を依頼する時には家族以外の人が家に入ることになるので、利用者が抵抗を示す時があるかもしれませんが、必要がある場合にはしっかりとサービスを使うことも大切です。

利用者のことだけでなく、家族の体調なども考慮したサービス内容を考えていきましょう

ケアマネージャーは特別に指名をした場合を除き、申込みのタイミングで組み合わせが決まります。

そして、何かトラブルなどがない限り、長い期間にわたって同じ人が担当をすることになります

そのため偶然の出会いとはいえ、関係を良好に保つことが大切です。

介護を受ける人は高齢の人が多く担当者は年下になることが多いと思いますが、中には年下からの意見は聞きたくないという高齢者もいます。

昔は年齢が関係の中で重要な位置を占めていたので、年下のものが意見を言うことに抵抗がある人が多いようです。

しかし年齢のことを気にしていては良い関係は保てません。

年下の担当者だったとしても信頼をして計画を任せましょう。

ケアマネジャーは色々な人がいるので、どうしても人間的に合わないと感じた時には担当者の変更をすることも可能です。

居宅介護支援所などは何人かのスタッフがいるので、他の人に変えることも難しくないでしょう。

あまり頻繁に変更をすると利用者にも負担がかかりますが、良い関係が築けない時には変更もあると思っておくと気が楽になると思います。

POINT

✔恥ずかしくなったり申し訳なくなったりして、希望の遠慮をしないこと

✔もし自分の意見と違うことがあっても専門家であるケアマネの意見に耳を傾けてみる

✔長期的な関係になるので合わないと感じたらケアマネを変えてもらうことも大事

まとめ

いかがでしたか?今回はケアプランについてでした。

これから介護を受けようと思っている方には避けられない、とても重要な手順のうちの1つになります。

介護認定を受けた上で、ケアプランで介護のプランを立ててから、サービスの開始という流れになります。

ケアプランは確かに自分でも作れますが、予備知識の必要性や申し込み処理の複雑さから、専門家であるケアマネージャーに任せた方が良いと思います。

その時には人間同士の相性もとても大事なので、少し違うなと思ったら、変えてもらうということも大事でしょう。

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