ホーム >> 介護コラム >> 仕事 >> 介護記録の書き方は?またテンプレートや例文についても紹介
更新日 2019.8.13

介護記録の書き方は?またテンプレートや例文についても紹介

カテゴリ

こんにちは、今回は「介護記録」についてまとめました。

介護記録とは?というところから書き方のコツ、またスマホでの利用状況についてもまとめてあるのでぜひご覧ください!

5W1Hが基本!介護記録の書き方を知ろう

画像

介護事業所がサービスを提供した場合、必ず残さなければならないのが「介護記録」です。

なぜ書かなければいけないのか、何の目的で書いているのか。

その理由を正しく知っていないと、介護記録の内容がずれてしまう恐れもあります。

そこでまずはなぜ書かなければいけないのか、その理由を理解するところから始めましょう。

介護記録を書く1つ目の理由は、「情報共有」のためです。

サービスを提供するのは1人とは限りません。

場合によっては複数の職員が対象者に関わることもあるからです。

この時、正しく対象者の状況が伝わっていないと適切なサービスを提供することができなくなってしまいます。

口頭だけでは伝えきれないものも、書き残すことで、正しく伝えることができます。

統一したサービスを提供するためにも必要不可欠なのです。

さらに記録があることで、家族に対して対象者の状況も伝えやすくなります。

そして記録には家族や対象者の想いも書き残すので、それぞれの状態を他の職員なども共有することができるのです。

対象者が介護サービスを受ける際、必要となるのが「ケアプラン」。

これはどのようなサービスをどんな目的で使うのか位置付けたものです。

介護記録を残すことは、このケアプランを作る際にも重要な役割を持っています。

対象者のその時の想いや状態を書き残すことで、後からでもその人の状態を再度確認することができるからです。

ヒトの記憶には限界があります。

書面に残すことで再度対象者の状態を確認でき、ケアプラン作成時の大切な資料となります。

介護記録を残すことは、自分自身を守ることにもつながります。

例えばクレームがあった場合、文章として記録が残っていないと真実は分からないままです。

下手をすれば「言った」「言わない」の問題になり、職員の方が悪くなることも考えられます。

けれども文章が残っていれば、それまでの過程や状態を説明することができます。

さらにトラブルはできれば事前に防ぎたいもの。

トラブルを防ぐためには日頃からその人の状態を知ることが必要不可欠です。

お互いにその人の状態を日ごろから把握しておくためにも、文章として残しておきましょう。

介護記録を残すことは様々なメリットがあります。

ただし記入する際には、いくつか大前提があります。

大前提をしっかり守って記載しないと、記録の改ざんが疑われる恐れがあるからです。

記録の改ざんを疑われるとせっかく正しいことを書いていてもそれが正しいと思われなくなってしまいます。

ですので、大前提は必ず守るようにしましょう。

記録を残すうえでまず気をつけたいのが、誰が記録を残したのかはっきりさせておくことです。

記録の内容は人によって異なります。

たとえ同じ活動をしたとしても、人によって記録の残し方は異なるでしょう。

だからこそ誰が記録を残したのか、はっきりさせておく必要があります。

記録者の欄に名前を記載する、もしくは印鑑を押すなどして誰が記録を書いたのかはっきりさせておくことが重要です。

手書きで記録を残す場合、注意したいのが筆記用具。

書き換えが可能な状態だと、記録の改ざんが疑われる原因となります。

記録を書く際は必ず消えないボールペンを使いましょう。

鉛筆や消えるボールペンは簡単に修正が可能なので、使わないようにします。

修正は基本的に記録に改ざんにつながるので、修正液等で文章を消すこともしてはいけません。

文章を直す際は間違えた部分に二重線を引き、修正印を押しましょう。

文章を書くうえで大切にしたいのが「5W1H」

特に客観的な視点が求められる介護記録ではこの「5W1H」の記載が重要になります。

要点を抑え、大切なことを簡潔に伝えるためにはこの基本に沿って記載しておくことが重要だからです。

そもそも「5W1H」とは、英語の疑問形で用いられる表現方法です。

英語は何を聞きたいのか、疑問形を使ってはっきりさせます。

具体的には「Who=誰」「When=いつ」「Where=どこで」「What=何を」「Why=なぜ」「How=どのように」の6つが当てはまります。

日本語の場合も客観的に記録を残すためには、この6つの項目をはっきりさせることが重要です。

それぞれの項目を文章に残すことで、客観的にものごとをとらえることができます。

5W1Hを意識して文章を書くと、それぞれの項目がはっきりします。

「いつ」「誰が」「どこで」「何を」「なぜ」「どのように」といったものを明確にすると、より客観的にその状況をとらえることができます。

例えば「いつ」がはっきりしていないと、後から記録を見返したときにその出来事がどの時に起きたものなのか分からなくなってしまいます。

ですので、日時はしっかりと記載しておきます。

また複数の人が関わっている場合、「誰」をはっきりさせないと、後から「言った」「言わない」の問題につながる恐れがあります。

もし複数人関わっている場合は、必ず「誰」もしっかり残すようにしましょう。

POINT

✔情報共有やトラブル証明のため介護記録をつけることが重要

✔書く時には5W1Hを意識する

主観的な表現になってない?介護記録の注意点と記入例

画像

少子化の歯止めがきかずに高齢者人口が年々増加している日本においては、介護が必要な高齢者を社会の仕組みとして支える事が必要であり、平成12年4月に施工された介護保険法によって社会保険制度として必要な人に介護が受けられる仕組みが確立されました。

時代のニーズに基づいて新しい形態の介護保険事業所が生み出される中で、高齢者介護の前線で働いている介護職員に求められる役割はますます増えているのです。

老人ホームやグループホームなどの入所施設であれば、24時間体制で職員が配置されており早番や遅番、夜勤などの変則勤務で働く職員がシフトを組んでチームケアを行っています。

どの職員がサービスを提供してもケアプランに基づいた必要な介護を安定して行う為には、職員間の意思疎通と適切なケアが欠かせないのです。

介護記録はケアに当たっている介護職員が、利用者一人ひとりに対して残している情報であり、介護保険法でも記録の必要性は明記されています。

毎日のケアを全て時系列で記入することが基本であり、トイレ誘導やおむつ交換、排泄の内容や食事の摂取量、体温や血圧などのバイタル、服薬の介助を行ったかどうかなど、基本的には行われた全てのケアを何かしらの方法で紙面やデータに残していきます。

排泄や食事、バイタルチェックなどの記録からは体調の変化や便秘、持病の経過や精神状況まで一人ひとりの状態や変化を把握する大切な手段になるのです。

時系列に観察した内容が確認できることで、小さな変化でも発見することができたり、持病などによって気を付けなければならない体調やバイタルの変化にも気付くことが出来ます。

介護記録は単に適切なサービスを行った証拠として残していく記録では無く、毎日のケアや状態の観察を行う際に、色々なことに気付いたり注意すべき点を発見するための分析資料としても活用されているのです。

介護職員の業務は高齢者の直接介護や環境整備、レクレーションや行事の対応に家族との連絡相談、日々のケアを情報として残したり日誌を記入したりなど非常に多岐にわたります。

だからこそ、介護記録を残す際には、各事業所毎に様々な工夫がなされており、短時間で効率よく必要な情報が記入しやすい表や記入方法が考えられているのです。

記録を残す際に気を付けなければならないポイントとしては、まずは事業所で決められた書式に基づいて記入する約束になっている情報の記入漏れやミスがないように正確に記録することが大前提になります。

方法は紙ベースであったりパソコンのソフトを活用した方法であったり、運営している法人や企業によって違いはありますが、公的な記録として利用される書類だからこそ適切で漏れの無い記入が求められるのです。

その上で、通常とは違った様子や言動や行動、日々の中で起こったアクシデントなどの利用者の様子も正確な情報として記録に残していくことが求められます。

その場合には主観を除いた客観性が求められるために、記入する際には注意が必要で記入の仕方にも慣れていくことが求められるのです。

摂取した食事量や体温・血圧等に関しては、数値化される物であるために主観的な記録は排除して記入しやすい内容になっています。

その反面利用者の感情的な行動や不安定さ、体調不良の様子や何かしらの行動や様子に関する記録に関しては、その様子を見た介護職員の主観が入りやすくなってしまうため、注意が必要です。

介護職員自身の主観的な記録を残してしまうことでその利用者の様子が正確に残され無い可能性が高くなり、その記録を踏まえて今後のケア分析や経過観察などの対応を行う際に適切な対応や判断が出来なくなるリスクもあるのです。

介護を行う際にもエビデンスに基づいた対応が求められる時代だからこそ、俯瞰した客観的な記録を残すことが重要になります。

主観を排除して記録する時には介護職員自身が感じた事をできるだけ記入せずに、客観的な事実だけを的確に記入する事に意識を置く事が大切です。

例えば精神状況の変化を記録する際に嫌がっていたや怒っていた、落ち込んでいたなどの様子はあくまでも介護者が感じた主観的な様子になってしまいます。

どの様な様子であったかを記録する際には、誰が見ても共通の認識で確認できる客観的な事実を中心に記録を残していく習慣を身につけることが大切なのです。

客観的な事実を記入するポイントや記入例としては、例えば「落ち込んで元気が無かった」と記入するのでは無く「肩を叩いて声をかけたが、下を向いて視線をあわさずに返答も無かった」などと客観的に観察できた事実と対応の結果を記入する事がポイントなのです。

細やかな観察が求められる体調不良に関しても「苦しそうにしていた」では無く、「胸を押さえて肩で荒い息をしながら、机にうつぶせになった」など具体的にどの様な様子であったか、それに対してどの様な声かけや対応を行い、どのような反応があったかなどを客観的に観察して記録していく事が大切になります。

POINT

✔介護記録を残すときのポイントは客観的事実を述べること

✔行われたケアは基本的にすべて書くこと

時間をかけずにわかりやすく!効率的に介護記録を書くコツとは?

画像

いつ誰が読んでもどのような状況なのかを把握できるように、介護記録は正確性に優れていなければなりません。

これが大前提ではありますが、実際の現場ではとても忙しくてゆっくりと内容をまとめている暇がありません。

ですから、限られた時間の中でどのように記載するのかがとても重要であり、簡潔にまとめるためのスキルも必要とされます。

とてもインパクトのある出来事が起こっても時間が経つにつれて人の記憶は曖昧になっていきますので、その印象が薄れないうちに記録を残すことがポイントであり、素早く記載するためのコツも覚えておくことが大切です。

簡潔に書くのは良いことであり、その中に必要とされる内容が盛り込まれていれば全く問題はありません。

しかし、スピードを求めるあまり簡潔に書き過ぎて内容が網羅されていないと、他のスタッフとの情報共有を行うことができずにサービスの提供にも支障をきたす恐れがあります。

気をつけたいのは、起こったことを断片的にしか把握できないような内容で作成してしまうことであり、その状態が続くとわざわざスタッフ間で情報を共有するための時間を割かなければなりません。

ケアプランを作る時に問題が発生したり、介護者からの信頼を失うケースもありますので気を付けましょう。

現場で正確性に優れた記録を短時間で作るのは至難の業です。

その内容が、たとえば数字を入れたりチェックをしたり、項目を選ぶだけなら短時間で済みますが、内容を自分の言葉で記載するとなると時間がかかってしまいます。

情報が整理されていなければ尚更時間を要しますので、まずは文章化する前に自分の頭の中でその時の状況や起こった出来事を整理する必要があります。

整理しているうちに何が重要なのかが自ずと見えてきますし、書き入れなければならないポイントも分かりますので、頭の中で整理をする作業はかなり重要です。

全てをその場で済ませようとするのは無理があります。

しかし、事前にテンプレートを作っておけば素早く文章をまとめることができ、書き方が毎回違うといった問題も回避できます。

頻繁に使う言い回しはいつも同じような言葉を使うように心がけ、食事・排泄・入浴などの場面ごとにいくつか用意しておくと時間がなくて焦っている時や疲れていて頭がまわらない時でもスムーズにまとめることが可能です。

体力勝負の仕事ですし、忙しくて時間が取れないということは珍しくありませんので、そういった場面を想定して用意しておくのがプロの仕事です。

起きたことや気になる点をその都度メモできるようにメモ帳を持参するのもおすすめの方法であり、内容だけでなく時間まで書き留めておくと非常に役立ちます。

まとまった時間を取れないような現場ではまとめるという段階までいきませんので、後から記憶を辿って記録しなければならないという自体を避けるためにメモを残しておくことが大切です。

とても忙しい仕事ですのでメモをとるのも忘れがちになることがありますが、ポケットに入るくらいの小さなものを用意して箇条書きで記録していけば、記憶による情報を補うことができます。

業務の負担が重い上に責任重大な介護記録まで作業に加わるとスタッフの環境は非常に厳しいものになりますが、負担を軽減するためにIT化を図れば記録をスムーズに管理できるようになって、情報の共有化も簡単に行えます

既に介護記録用のソフトウェアを導入している施設や事業所もたくさんあり、記録業務の短縮化に成功していて写真や動画データも有効活用されているような状況です。

手書きには手書きの良さがありますが、IT化することで得られるメリットもたくさんありますので、IT化を推進するように働きかけるのも良い方法です。

タブレット端末から簡単に入力できるようになっている介護記録を使うと、大幅な時間短縮を図ることができます。

タブレットならあらかじめフォーマットが用意されていますので、チェックを入れたり項目を選ぶだけで済む部分もたくさん出てきます。

リアルタイムに情報を共有できて、素早く介護記録を残すために優秀な方法です。

操作に慣れてくるとスタッフの負担をかなり減らせる方法ですので注目されています。

IT化できれば楽になることは分かっていても施設の状況によってはIT化をするのはまだ先だというケースがあります。

その場合はメモを上手く活用して、よくある項目はチェックを入れるだけにしておくと、あとはその時々の状況を記載するだけです。

そのフォーマットは手書きでも良いのであらかじめ作っておき、その用紙を束にしてメモ帳として持っていれば簡単に記録ができます。

作成する手間は最初の一回だけですので、時間をかけずに記録をとるために試してみましょう。

POINT

介護記録を書く時のコツ

✔正確に素早く書く

✔メモ帳を常に持っておく

✔テンプレートを作成しておく

進む電子化の流れ、介護記録もスマホやタブレットの時代

画像

介護保険制度は記録がすべてでありこれがなければサービス提供の証拠が残りませんので、行政からの指導によっては監査となり事業所指定の取り消しなどの行政処分の対象になり得ます。

サービス提供のメモすなわち介護記録は、サービスを提供してその対価として介護報酬を得るために必要な行為であり重要な証拠となるものです。

なおこのメモがない場合には場合によって、サービス提供をした事実を認めない場合があります。

今まで介護をしてきた経緯がこの記録から分かりますので、後から介護計画などを見直すときに非常に役立ちます。

この視点があってこその記録であり、何を記録すべきなのかは介護保険法に基づく運営基準に明記されているものです。

また在宅にしても施設にしてもケアカンファレンスを行いますが、このとき今までの状況を記録したものを参考にして話の場が持たれます。

しっかりと記録しておくことで重要なポイントを忘れずに済むわけです。

紙での記載により個別に把握するように工夫していく時代が長く続きました。

個人情報の絡みもあってケース記録も含めて紙での把握しかやりようがなかったわけです。

しかしながら時代は変わりスマートフォンやタブレットのように持ち歩いて行動しやすい時代になりました。

紙での記録などを綴ったファイルを持ち運ぶよりは、タブレットなどを持ち運ぶことにより手軽に動きやすくなっています。

このことは1日に何件も担当するような多忙な人を中心に受け入れられ始めています。

ケース記録すなわちサービス提供の記録も内容をメモとして残すとともに、後から見直すのに役立ちます。

紙ベースだとめくっていったりしなければなりませんが、その面倒さはなくなります。

そのため介護記録をタブレットで記録することで紙への記録といった対応をせずに済みますから省力化になるわけです。

スマートフォンやタブレット端末での操作に慣れた若い世代が、介護職に続々と入ってきています。

彼らは紙への記載ではなくタブレットやスマートフォンで記録を残す方が、手慣れているものです。

介護記録も同様で、紙での記録よりもスマートフォン等への入力の方が楽だという側面もあります。

すなわち彼らに合わせていくことで省力化と入力に要する時間を節約することに繋がります。

介護記録を初めとしてその他の書類にも個人情報が満載です。

したがってこれらの情報の管理は徹底して行う必要があります。

タブレットやスマートフォンに保存することで、外部に情報が漏れてしまわないような対策が必要不可欠です。

そのことをしっかりと認識し対応をとることが、このスマートフォンやタブレットでの保管の大前提となることは言うまでもありません。

サービス終了から5年は、そのサービス提供を行った事業所において保管すべき義務があるわけです。

紙ベースであればファイルをキャビネットなどに保管し鍵かけを行えば保管は済みますが、スマートフォンやタブレット端末の場合は注意がより必要です。

端末それ自体の保管もさることながら、内部に保存しているような場合ではさらに管理に注意を要します

関係無い人が中を見たりすることがないように、その管理を徹底することが大事です。

介護保険サービス提供の契約が満了したからといって、利用者の個人情報が流出することはあってはならないです。

そのためタブレットやスマートフォンに保存している個人情報を含むものは、外部に流出しないように細心の注意が必要となります。

5年の保存義務がありますからその保存の方法を考慮していきます。

また他者からの情報提供の類いたとえばケアカンファレンスの記録などは、紙ベースで保管する工夫が求められます。

さらにタブレットやスマートフォンを紛失したりしないように、徹底した管理も求められるものです。

介護サービスの利用者やその家族は、個人情報なども含めて事業所に託しています。

その信頼を裏切ることがないように徹底した管理が求められます。

場合によっては最初の重要事項説明書での説明及び同意時点で、個人情報の取り扱いを話す必要が出ます。

利用者やその家族が不安にならないようにすることが、事業所にはとても大事となるものです。

これは紙での記録であってもスマートフォンやタブレットでの場合でも同様です。

記録する媒体が違うだけの話ですから、万が一の時もこれが理由にはなりません。

POINT

✔スマホやタブレットでの記録のほうが省力化

✔情報漏れがないように細心の注意が必要

まとめ

いかがだったでしょうか?今回は介護記録の重要性や書く時のコツ、また注意点などをまとめました!

介護者に対して一人の介護士がずっとつくわけではありません。

そのため、介護記録をつけて、誰が見ても状況を把握する必要があります。

また、ご家族へ説明するときの材料にもなります。

このように介護記録は被介護者にも介護者にとっても大切な役割を果たします。

現在働いている皆さんもこの重要性を再認識して業務にあたりましょう!